Fiche d' inscription Permis

  
  Nom : ............................................................... prénom : .................................................................................

Né(e) le : .................................... à ..................................................................................................................

Demeurant à .....................................................................................................................................................

Code Postal : ............................... Ville : ...........................................................................................................

Nationalité : ................................ Profession : ...................................................................................................

Tél. domicile : ................................................. Portable : ..................................................................................

Cocher la case correspondante :

Stage Conduite
Formation Traditionnelle
Permis A1 (125 cm3)
Code
PACK20H
PACK15H
PACK Al
Formation stage
PACK32H
PACK20H
PACK Al avec Préformation
Formation traditionnelle
PACK36H
PACK 28H
 
 
 
PACK 36H
 
 

Je souhaite commencer ma formation code à partir du ...........................................................................................

Je souhaite faire mon évaluation le .....................................................................................................................

Je souhaite commencer ma formation conduite à partir du .....................................................................................

Je joins à ma demande :

    - 4 photos d' identité

    - photocopie de ma carte d' identité (recto verso) ou 1 photocopie de mon passeport

    - photocopie de mon permis de conduire (recto verso)

    - 3 timbres poste (tarif en vigueur)

    - attestation de recensement militaire (pour ceux nés à partir de 1980, 1983 pour les filles)

    - chèque assurance de 22 € (à l' ordre de Moto Verte)

    - pour tous ceux qui sont nés à partir du 31/12/87, joindre l'ASR (Attestation Sécurité Routière)

POUR LE PERMIS AI EN PLUS

    - autorisation parentale signée, sur papier libre

    - photocopie de la carte d' identité (recto verso) du signataire de l' autorisation parentale

    - photocopie du livret de famille

Toute réservation par courrier doit être accompagnée d' un acompte de 230 € (qui restera acquis au C.F.M. même en cas d annulation). Le solde s' effectuera au début de la formation. Dans tous les autres cas (formation continue ou discontinue), le règlement de la formation doit se faire à l' inscription.

Pour toutes informations complémentaires, veuillez contacter Myriam ou Florence (téléphone en bas de page).

  
 
Fait à ............................................ le ..............................................
Signature



  
 
A retourner au C.F.M.- Rue Thierry Sabine - 33700 Mérignac
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